视线定格在第四十二床的患者信息上。
【患者姓名：赵有成，男性，58岁。】
【主诉：无痛性进行性黄疸伴皮肤瘙痒一月余。】
江河点开入院记录，快速浏览。
患者一个月前无明显诱因出现巩膜和皮肤黄染，小便颜色加深，伴随食慾减退、体重下降。
在当地县医院按肝炎治了半个月，黄疸不降反升，转诊到附一院。
【查体：皮肤巩膜深度黄染，腹平软，右上腹无明显压痛，墨菲氏征阴性，未触及肿大胆囊。】
【实验室检查：总胆红素 385.4μmol\/L，直接胆红素 312.6μmol\/L，硷性磷酸酶（ALP） 450 U\/L，谷氨醯转肽酶（GGT） 680 U\/L，肿瘤标志物 CA19-9：450 U\/mL。】
看到这里，江河的眉头微微皱起。
典型的梗阻性黄疸表现，直接胆红素升高为主。
胆囊没摸到，说明梗阻部位在胆囊管汇合部以上。
CA19-9轻度升高，但考虑到重度黄疸和胆道感染也会引起CA19-9假性升高，这个数值并不能直接确诊恶性肿瘤。
他立刻点开了影像学报告。
08年的PACS系统加载图像很慢，屏幕中间转了十几秒的圈，腹部增强CT的图像才显现出来。
江河略过影像科出具的文字报告，自己查看原始图像。
肝脏体积稍大，肝内胆管呈现出明显的软藤样扩张。
顺着扩张的胆管往下找，在肝门部，也就是左右肝管汇合的地方，出现了一个不规则的低密度占位。
肝门部胆管癌（Klatskin肿瘤）。
江河继续往下看。
这也是整个病例最关键的地方。
在增强CT的动脉期和门脉期图像上，这个肿块不仅侵犯了左右肝管汇合部，还顺着左肝管向内蔓延，同时向右侧侵犯了右前和右後肝管的二级分支。
在Bismuth-Corlette分型中，这属於最糟糕的IV型。
不仅如此，肿瘤的後方紧紧贴着门静脉主干，包绕了右肝动脉。
江河退出了CT界面，点开了这名患者的病程记录。
最新的一条记录是昨天下午，由管床的主治医生林海波写的。
【今日科内讨论：患者确诊为肝门部胆管癌（Bismuth IV型）。肿瘤侵犯范围广，已包绕门静脉主干及右肝动脉，经判断，肿瘤无法根治性切除（R0切除率极低），强行手术需行半肝及尾状叶切除联合血管重建，术後肝衰竭风险极大。且患者合并重度黄疸，肝脏储备功能差。综合评估，无手术指征。拟行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），已向患者家属交代病情及预後，其表示理解，要求出院，回当地医院行姑息治疗。】
江河静静地看着这段文字。
林海波的判断没有任何问题。
Bismuth IV型的肝门部胆管癌，合并大血管侵犯，这几乎就是写在教科书里的手术禁忌症。
强行切的话，血管切断後怎麽接？
切掉大半个肝脏後，剩下的肝体积不够，患者下不了手术台就会死於急性肝功能衰竭……
但江河眼里，这或许并不是死局。
他重新打开了影像学界面，开始利用图像上的标尺，一点点测算肝脏体积。
全肝体积大概是1200毫升。
江河在心里默算。
肿瘤主要侵犯左肝管和右侧二级分支，门静脉其实并没有被完全侵犯。
放大图像。
似乎不是肿瘤浸润，是长期的胆道梗阻和炎症引起的致密粘连。
在门静脉右支这里，有间隙。
至於右肝动脉……确实被包绕了，必须切断。
但是，可以游离胃十二指肠动脉（GDA）翻转上来做端端吻合。
他在脑海中快速构建着手术方案：
扩大左半肝切除，联合全尾状叶切除，同时切除门静脉的受累侧壁并进行缝合修补，再做胃十二指肠动脉与右肝动脉的重建。
切除後，剩余的右後叶和部分右前叶，体积大约在550毫升左右。
剩余肝体积（FLR）占标准肝体积的45%，患者没有肝硬化基础，45%的体积足够代偿，不会发生术後肝衰竭。
但还有一个雷区：患者此时的总胆红素385.4μmol\/L。
所以在手术之前，最好先行右侧肝内胆管的PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）精准减黄，把总胆红素降到80μmol\/L以下，甚至50μmol\/L左右，给肝脏留出两到三周的喘息期，等肝功能代偿性恢复到安全窗口，再行最後一击。
总结为：先精准减黄，再极限根治。
江河眯了眯眼。
这个病例，难